| Sammendrag | Innledning
Kunnskapsgrunnlaget for legemidler med antipsykotisk effekt er i hovedsak basert på
studier hvor pasientene mottar disse legemidlene frivillig. I praksis forekommer også
bruk av antipsykotika i behandling uten pasientens samtykke (tvangsbehandling). Det
er et mangelfullt kunnskapsgrunnlag for hvorvidt antipsykotika gitt som tvangsbehandling har den samme effekten som når legemidlene tas frivillig.
Formålet med denne systematiske oversikten er å oppsummere forskning om effekt av
antipsykotika ved behandling uten pasientens samtykke (tvangsbehandling) sammenlignet med frivillig behandling med antipsykotika hos personer over 16 år med psykoselidelser.
Metode
Vi har utarbeidet en systematisk oversikt ved hjelp av framgangsmåter som beskrevet i
Folkehelseinstituttets metodebok for oppsummert forskning og i en fagfellevurdert
prosjektplan. For å identifisere relevante studier søkte en bibliotekar i åtte internasjonale litteraturdatabaser, slik som MEDLINE, EMBASE og PsycINFO, i desember 2020. Vi
søkte også i Google, skandinaviske bibliotekkataloger og gjennomgikk referanselistene
til studier lest i fulltekst. Vi identifiserte ingen studier publisert etter 2010 som møtte
våre inklusjonskriterier, men én studie publisert før 2010 som var relevant når vi gjennomgikk referanselistene til studier lest i fulltekst. I februar 2021 gjennomførte vi derfor et nytt litteratursøk og inkluderte studier uten begrensninger på publikasjonsår.
Vi inkluderte kontrollerte studier (studier med en sammenligningsgruppe), som undersøkte effekten av tvangsbehandling med antipsykotika sammenlignet med frivillig behandling med antipsykotika hos personer over 16 år med psykoselidelser. Utfallene vi
ønsket å måle var: endringer i psykosesymptomer, bivirkninger (alvorlige hendelser),
reinnleggelse, livskvalitet, funksjonsendring i sosiale relasjoner eller arbeid.
To medarbeidere valgte uavhengig av hverandre ut relevante studier og vurderte deretter risiko for systematiske skjevheter i de inkluderte studiene (dette ble gjort ved
bruk av sjekkliste for kohortstudier). Videre hentet to medarbeidere ut relevant data og
oppsummerte resultatene i tekst og Tabeller. Vi beregnet effektestimater for relevante
utfall rapportert i de inkluderte studiene, der det lot seg gjøre. Vi vurderte tillit til resultatene ved hjelp av GRADE-tilnærmingen.
Resultat
De to litteratursøkene og søket etter grå litteratur resulterte i 7601 referanser. Vi inkluderte to observasjonsstudier; én retrospektiv kohortstudie fra USA med 102 deltakere
publisert i 1991 og én tysk prospektiv kohortstudie med 88 deltakere fra 2004. Settingen for begge studiene var døgnbehandling på institusjon, og studiene sammenlignet
pasienter som ble tvangsbehandlet med frivillige behandlede pasienter. Studiene målte
psykosesymptomer, reinnleggelse og fungering. I tillegg målte de andre utfall som ikke
var relevante for vår problemstilling.
De inkluderte studiene hadde begge høy risiko for systematiske skjevheter, da gruppene ikke var sammenlignbare når det gjaldt viktige bakgrunnsfaktorer (f.eks. sykdommens alvorlighetsgrad og generell behandlingsmotvilje). Studiene hadde heller ikke tatt
hensyn til mulige kjente forvekslingsfaktorer i analysene, og det var generelt mangelfull
rapportering av data. Den ene studien hadde et retrospektivt design og beskriver ikke
hvilke kriterier/verktøy som ble brukt for å måle psykosesymtomer. Den andre studien
omfattet svært få deltakere som mottok antipsykotika under tvang, stor forskjell i antall deltakere i de to gruppene og personene som målte utfallene var ikke blindet.
Tilliten til effektestimatene er for lav til at vi kan konkludere hvorvidt antipsykotika gitt
under tvang har en annen effekt enn antipsykotika gitt i frivillig behandling (Tabell 1).
Diskusjon
Basert på vårt uttømmende litteratursøk kan vi med sikkerhet si at det finnes svært lite
forskning på problemstillingen, og at det som finnes er eldre studier med høy risiko for
systematiske skjevheter grunnet mangelfull rapportering og mangel på justering for
viktige forvekslingsfaktorer. En betydelig forskningsinnsats er derfor nødvendig for å
kunne svare på problemstillingen vår. Ideelt sett skulle en slik forskningsinnsats bestå
av større, veldesignete randomiserte studier. Dette er ikke mulig da det finnes store
forskningsetiske, metodiske og medisinske utfordringer som er uforenelige med å
forske på denne problemstillingen i denne pasientgruppen.
En alternativ måte å besvare problemstillingen er å bruke registerdata. De fleste pasienter vil i løpet av sykdomsforløpet være eksponert for forskjellige behandlingsregimer, mange vil både eksponeres for tvangsbehandling og for frivillig behandling. En
måte å bruke registerdata er å sammenligne pasienters symptomer og funksjonsnivå i
perioder med frivillig eller ingen behandling med perioder under tvang. Slik sammenlignes pasientene både med seg selv og med hverandre.
Konklusjon
Det er usikkert hvorvidt effekten av tvangsbehandling med antipsykotika er forskjellig
fra effekten av frivillig behandling med antipsykotika for utfallene psykosesymptomer,
reinnleggelse, og psykososial fungering
ENGLISH SUMMARY:
Background
The evidence base for antipsychotic medication is mainly based on studies where patients receive these drugs voluntarily. In a real-life setting, the use of antipsychotics
also occurs in treatment without patient consent, i.e. involuntary treatment. We know
little about whether the effect of involuntary treatment with antipsychotics is different
compared to the effect of voluntary treatment with antipsychotics.
The purpose of this systematic review is to summarize research on the effect of antipsychotics in treatment without the patient's consent (involuntary treatment) compared with voluntary treatment with antipsychotics, in people over 16 years of age
with psychotic disorders.
Method
We conducted this systematic review according to the procedures put forward in the
Norwegian Institute of Public Health's handbook for evidence synthesis, and in a peerreviewed project plan. To identify relevant studies, a librarian searched eight international literature databases, such as MEDLINE, EMBASE and PsycINFO, in December
2020. We also searched for grey literature in Google and Scandinavian library catalogues and reviewed the reference lists of studies reviewed in full text. We did not identify any studies published after 2010 that met our inclusion criteria, however, we identified one study published before 2010 that was relevant when reviewing reference
lists. In February 2021, we therefore expanded our literature search and included studies without restrictions on publication year.
We included controlled studies (studies with a comparison group) which examined the
effect of involuntary treatment with antipsychotics compared with voluntary treatment
with antipsychotics in people over 16 years of age with psychotic disorders. We were
interested in the following outcomes: change in psychosis symptoms, side effects (serious adverse events), readmission, quality of life, functioning in social relationships or
employment.
Two researchers independently selected relevant studies and then assessed the risk of
bias in the included studies using a checklist for cohort studies. Two researchers extracted relevant data and summarized the results in text and tables. Where possible we
calculated effect estimates for relevant outcomes reported in the included studies. We
assessed our confidence in the results using the GRADE approach.
Results
The two literature searches and the search for grey literature resulted in 7601 references. We included two small observational studies; one American retrospective study
published in 1991 with 102 participants and one German prospective study published
in 2004 with 88 participants. Both studies were conducted in an inpatient hospital setting and compared involuntary treated patients with voluntary treated patients. The
studies measured psychosis symptoms, readmission and functioning, in addition to
other outcomes that wasn’t relevant for our aim.
The included studies had a high risk of bias, due to baseline imbalance (e.g. severity of
the disorder and general resistance against treatment). The studies did also fail to consider possible known confounding factors in their analyses. One study had a retrospective design and did not mention which criteria was used to measure the outcomes. The
other study had very few participants that received antipsychotics, imbalance in the
number of participants in the groups and had no blinding of outcome assessments.
We have too low confidence in the effect estimates to conclude whether the effects of
antipsychotics are different in involuntary treatment compared with voluntary treatment (Table 2)
Discussion
Based on our exhaustive literature search we can be certain that there is very little research investigating the effect of involuntary treatment with antipsychotics compared
with voluntary treatment with antipsychotics. The studies that do exist are
older and with a high using register risk of bias due to incomplete reporting and lack of
adjustment for key confounding factors. A significant research effort is therefore
needed to be able to answer our research question. Ideally, such research efforts
should consist of larger, well-designed randomized studies. This is not possible as there
are major ethical, methodological and clinical challenges that are incompatible with investigations of this research question involving this population group.
An alternative research approach that will enable to answer this type of research question could be using registry data. Most patients will be exposed to different treatment
regime during the disease and many will be exposed to both compulsory and voluntary
treatment. One way of using register data are by matching people according to important clinical variables, such that the only difference between them is exposure to
compulsory treatment. In this way patient are compared both with themselves and
with others.
Conclusion
It is uncertain whether the effect of involuntary treatment with antipsychotics is different compared with the effect of voluntary treatment with antipsychotics in terms of the
outcomes psychosis symptoms, readmission, and psychosocial functioning.
|